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08/03/17

TEMA: Hoja de enfermería

• introducción:  

los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de idole profesional y legal que precisan llevar a la practica con necesario rigor científico que garantizare la calidad de los mismos.

• norma nacional mexicana nom.004 SSA3-2012 

se considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo

se hace constar los hechos y actos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada

se convierte en un medio de prueba escrito que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados  (cuidados)

• expediente del paciente:

el paciente suele incluir :

1. hoja de ingreso 
2. hoja frontal
3. hoja de ordenes medicas 
4. hoja de historial clínico 
5. nota de las enfermeras 
6. otros informes

• hoja de ingreso

se anotan los datos bibliográficos básicos y algunos sociales del paciente.

contiene información precisa que la enfermera puede transcribir cuando sea necesario

esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud

• ¿que incluye la hoja de ingreso?

1. nombre completo del enfermero incluyendo el del enfermo 
2. domicilio 
3. fecha y hora de ingreso 
4. nombre del medico
5. sexo y estado civil 
6. familiares mas cercanos 
7. ocupación y empleo 
8. diagnostico
9. ingreso o visitas anteriores 

• hoja de historia clínico 

es un registro de antecedentes personales y médicos del paciente

esta hoja es llenado por el medico 

proporciona información sobre el estado medico del enfermo ,afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéutica medica actual.

• hoja de ordenes medicas:

es el registro escrito de las instrucciones del medico para el tratamiento de PTE. 

son revisados con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones  

incluye el nombre del medico, hora en que lo indico y firma 

• hoja de registro de enfermería:

es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

• observaciones:

1. ¿como recibo a mi paciente? (datos significativos)
2. ¿que tipo  de datos o procedimientos esta realizando durante el turno?
3. ¿que fármacos estoy administrando a mi paciente y que posibles reacciones secundarias puede presentar?

  

• notas de enfermería: 

cinco tipos de registro 

1. medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del  equipo de salud 
2. medida terapéuticas aplicadas por la enfermera 
3. medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera 
4. conducta del paciente 
5. otras observaciones (respuestas especificas del paciente al tratamiento y los cuidados) 

• ¿como realizar el registro?

llenar el encabezado con:

1. IV de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numero de cama.
2. colocar la fecha del día
3. utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz
4. no dejar espacio en blanco y sin la utilización de siglas
5. hacer la anotaciones al momento de realizar la actividad y al finalizar el turno 

• guía de registro clínica

          1.-precisión

la enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad, ser anotan inmediatamente después de haber sido administrada o haber llevado a cabo algún tratamiento nunca antes, las observacionales deben ser precisas y  especificas.

como el expediente es un expediente legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error, con frecuencia se tacha y añade la palabra "error" y quien escribe anota sus iniciales y se añade la palabra correcta

          2.-brevedad

todos los registros son concisos y completos, hay  que evitar escribir en forma imprecisa, por lo general puede eliminarse del expediente palabras extra como "paciente" por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre el.

         3.-letra clara

la mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra de manuscrito con condición que esta sea legible, debe usarse pluma porque el lápiz no proporciona un registro permanente
al escribir las entradas en el expediente se pide que la enfermera firme después de las notas, su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo, ademas que algunas instituciones debe anotarse el grado (p.ej..E.T. enfermera titulada)


          4.-formato

suele haber un formato estándar para el registro que asegura la consistencia y facilita la comunicación
en las instituciones se utiliza distintos tipos de colores para los diferentes turnos

matutino:azul
vespertino:verde
nocturno:negro
jornada acumulada:negro

solo para el registro de la frecuencia cardíaca y para la temperatura corporal siempre va a ir de rojo o azul independientemente del turno que sea

• indicadores de calidad en enfermería 

calidad de los servicios de salud

• objetivo 

elevar la calidad de los servicios de salud y llevar a los niveles de aceptación claramente percibidos por la población

• ministración de medicamentos vía oral por enfermería 

1. verificar que los datos del registro de medicamento y el nombre del paciente correspondan con el nombre medico 
2. verificar el nombre y presentación del medicamento 
3. verificar la caducidad del medicamento 
4. verificar la dosis y hora de administración del medicamento 
5. hablarle al paciente por su nombre y explicar sobre el procedimiento que se va a realizar
6. asegurarse que el paciente ingrese el medicamento 
7. registrar el medicamento al termino del procedimiento en la forma establecida 

• vigilacion y control de venoclisis instalada 

1. la solución deberá cambiarse cada 24 horas 
2. deberá contar con el ambiente elaborado conforme a la normalidad 
3. la venoclisis y el equipo deberá cambiarse a las 72 horas de instalada 
4. el equipo de venoclisis deberá encontrarse libre de residuos
5. deberá vigilarse que el sitio de punción y área periférica de la venoclisis se encuentren sis signos de infección
6. vigilar que le catéter se encuentre fijo y limpio 
7. la solución parenteral deberá mantenerse cerrado herméticamente 

• nivel de antencion  

conjunto de establecimientos de salud con niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad 

constituye una de las formas de organización de los servicios de salud en la cual se relacionan con la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la población 

• primer nivel 

se artiende el 70-80% de la población
aquí la severidad de los problemas de salud platea una atencion de baja complejidad con una oferta de gran tamaño y menor especialización y tecnificación de sus recursos
en este nivel se desarrollan principalmente la prevención

• funciones del primer nivel 

creación y protección de entornos saludables
 creación de escuelas saludables y comunidad saludable
fomento de estilos de vida saludable 

valoración de UPP escala de braden < 13 

	PERCEPCIÓN SENSORIAL	EXPOSICIÓN A HUMEDAD	ACTIVIDAD	MOVILIDAD	NUTRICIÓN	RIESGO DE LESIONES CUTÁNEAS
1	Completamente limitados	Completamente húmedo	Encamado	Completamente inmóvil	Muy pobre	Problema
2	Muy limitado	Húmedo con frecuencia	En silla	Muy limitado	Probablemente limitado	Probablemente potencial
3	Ligeramente limitado	Ocasionalmente húmedo	Deambula  ocasionalmente	Ligeramente limitado	Adecuado	No existe problema
4	Sin limitaciones	Raramente húmedo	Deambula frecuentemente	Sin limitaciones	Excelente	Aparente

.

1.-paciente con fractura de cadera, presenta incontinencia urinaria se encuentra encamada, el movimiento es muy limitado, la dienta que consume es probablemente inadecuada y puede existir un problema inadecuado y puede existir un problema potencial de presentar una ulcera por presión.

R:9

2.-paciente masculino de 35 años de edad con insuficiencia renal crónica el cual se encuentra hospitalizado y que ocasionalmente deambula por el servicio,su dieta es rica y carece de sodio aparentemente no existe problema de presentar lesión cutánea 

R:22

fijación de sonda vesical: muslo interno y externo genero femenino  

III conceptos básicos 


Seguridad del paciente: conjunto de estructuras a procesos organizarles que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición a sistema de atención medica a lo largo de enfermedades y procedimientos.



Evento adverso: daño ocasionado por intervención medica.}

Evento centinela: hallazgo que involucran la presencia de la muerte inesperada, herida fisica o psicológica grave o el riego de que esto ocurra



Cuasi error: es cuando se estar a punto de cometer un momento adverso y se da cuenta el enfermero y detiene o impide ese momento adverso

Metas internacionales de seguridad del paciente 

Entrar en vigencia a partir a partir de 1 de enero del 2009 en todos los hospitales certificados por el consejo de salubridad general según los estándares internacionales para la acreditación de joint comisión internacional.

join commision  

• La join commision es una organización no gubernamental independiente y sin animo de lucro

• Acreditar a mas de 20000 organizaciones en los Estados Unidos hospitales, servicios a domicilio, servicios ambulatorios sanidad mental ,servicios aislados, laboratorios y servicios de salud.

Misión de la joint commisin international 

• Mejora la seguridad y la calidad de la atención a salud en la comunidad internacional a través de la disponibilidad de educación, publicaciones, consultora y evaluación de servicio 

Meta 1 

identificación correctamente a los pacientes 

idea central 

utilizar al menos dos identificadores de paciente antes de administración de medicamentos, sangre o hemoderivados 

importante

el numero de habitación del paciente o su ubicación no se puede usar como identificador 

Meta 1 

identificar correctamente a los pacientes 

idea central 

utilizar al menos dos identificadores de paciente antes de administrar medicamento, sangre o hemoderivado.

importante 

el numero de habitación del paciente o su ubicación no se pueden usar como identificación.

Meta 2

mejorar la comunicación efectiva 

idea central

implementar un proceso para las toma de  indicadores verbales o telefónicos o reporte de resultados de pruebas criticas 

importante 

declarar los casos donde la re-lectura no sean posibles situaciones de urgencias 

Meta 3 
mejorar la seguridad en los medicamentos de alto riesgo 

idea central

evitar la colocación de electrolisis concentrados en áreas de atención del paciente 

importante

identificar las áreas en donde los electrolisis concentrados

si son necesarios:

y definir forma almacenamiento y etiquetado seguro 

mejorar la seguridad en el uso de medicamentos

identificar y revisar al menos una vez al año la lista de medicamentos perecidos o semejantes que se utilizan desarrollando medidas para evitar confusiones. Etiquetar todo medicación envase (jeringa.recipiente...) y disoluciones de productos, estériles o no, utilizados en el hospital.

Meta 4

garantizar una cirugía en el lugar, procedimiento y paciente correcto

idea central

prevenir cirugías en el lugar incorrecto y la persona equivocada 

protocolo universal

• marcado del sitio correcto
• proceso de verificación pre operatoria
• tiempo fuera

Meta 5 

reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención medica 

objetivo

prevenir y reducir el riego de infecciones

Meta 6

reducir el riesgo de caídas

objetivo

identificar y evaluar el riego de presentar una caída en todos los pacientes  

• Tendido de cama

cama clínica:

es el procedimiento que se realiza para preparar la cama clínica en diferentes situaciones

cama cerrada:

cuando esta se encuentra desocupada hasta antes del ingreso del paciente 

cama abierta:

cuando se prepara a el paciente que este en condiciones de deambular 

cama post-operatoria de recuperación

cuando se prepara para recibir al paciente  





Las soluciones intravenosas se dividen en:

• cristaloides: contienes agua.glucosa,electrolítos, o ambos componentes.Se utilizan comúnmente para tratar diversos desequilibrios elctrolitos.

• expansores volumetricos: aveces se conocen como coloides o expansores plasmáticos tienen mas presicion osmótica,en comparación con los cristaloides permanecen en el espacio intravascular mas tiempo y se utilizan para expansión volumetrica.

Expansores volumetricos

Tipos de solución	componentes	Indicadores
Soluciones salinas NCL al 0.9 al 3 y 5%	NA CL	Alcalinos Perdida de líquidos Detención de sodio
Soluciones glucosas al 5 y 10% en agua	Glucosa en agua	Reportar las calorías en forma de carbohidratos Evitar la deshidratación Conservar el desequilibrio hídrico Estimular la diuresis de sodio
Mezcla de solución Fisiológica  + glucosada D=glucosada  NS=salina =mixta	Glucosa en sodio salina	Estimula la diuresis Corregir los perdida moderada de líquidos Evitar alcalosis Aporta calorías y cloruro de sodio
Dextrano 40 y 70	Solución sintética hecha de polisacáridos de glucosa	Para expandir el volumen Para movilizar el edema intersticial

Expansiones vocumetricas

• soluciones de proteína: albumina, plasma
• dextrato: azúcar sintética complejo que es metabolizado gradulalmente no permanece en el espacio vascular el mismo tiempo que un coloide 
• almidón heta:expansor sintético que actúa en forma semejante al dextrano 

expansores volumetricos

Tipo de solución	componentes	Indicadores
Albumina 5 y 25%	Proteína de plasma humana	Al 5% para expandir el volumen y movilizar el edema intersticial 25% para tratar la hipoproteinemia(baja de proteínas)
Dextrano 40 y 70	Solución sintética hecha de polisacárido de glucosa	Para expandir el volumen Para movilizar el edema intersticial
Almidón heta volumen	Solución sintética hecha de maíz	Para expansión de volumen Para movilización de edema intersticial

Tema:calculo de goteo en soluciones

equipos:

1. micro gotero
2. normogotero
3. transfusión sanguínea 

total de la solución a infundir entre horas indicadas entre constante de equipo


normogotero
ejemplo:
canalizar con solución harman de 1000 p/6hrs

¿cuantas gotas x minuto debe bajar en el equipo de normogotero?

R=1000 entre 6 entre 4= 42 g x minuto

transfusión:
ejemplo:
transfundir un paquete globular sanguineo (300ml) para 4 horas con equipo de transfusion


300ml entre 4 entre 6 = 13 g x minuto


equipo leucorreductor/inmunodeprimido (defensas bajas)

Soluciones	Ejemplos	Consideraciones especiales
Isotónica Tiene una os moralidad igual a la del suelo, debido a que permanece en el espacio intravascular este se expende	Fisiológica al 0.9% 50, 00, 250,500 y 100 ml. Glucosada al 5% so, 100, 250,500 y 1000. Albunida al 5% 50 ml. Expasor de plasma basada en almidón. Volumen al 6% 500ml. Riger lactato (Hartman) 250,500 y 1000ml	Este tipo de soluciones el compartimiento intravascular hay que vigilar de manera continua al paciente para detectar signos de sobrecarga de liquidos en especial si tiene hipertensión o insuficiencia cardiaca. Evita administrar,5% a un paciente en el riesgo de que aumente la presión intracraneal (PIC)ya que actua como una solución hipotónica Debido a que el hígado convierte el lactado a bicarbonato , no se debe dar solución de lactato de Riger si el PH en la sangre de paciente es mayor a 7-5
Hipertónica Tiene un osmoralidad que lo del suero	Solución mixta cloruro de sodio glucosada al 5% 500 y 1000ml. Albuminada al 25%. Glucosada al 10% y 1000ml.	Dado que las soluciones hipertónicas amplían e enormemente el comportamiento inntravascular, debes administrar mediante bomba de infusión y vigilar al paciente para evitar la sobrecarga circulatoria. Este tipo de soluciones extraen líquidos del compartimento intracelular, no administrar a pacientes con una afecciones que cause deshidratación celular( por ejemplo: cetoasidosis, diabética) No administres este tipo de soluciones a pacientes con alteraciones de la función cardiaca renal, ya que sus sistemas no pueden manejar el exceso de líquido.

Registro de ingresos y egresos de líquidos 

Los registros precisos de ingresos y egresos ayudan a evaluar al equilibrio hidroeléctrico del paciente,sugieren varios diagnósticos e influyen en la elección de la terapia liquida.
Estos registros son obligatorios para los pacientes con quemaduras, insuficiencia renal, desequilibrios hidroelectricidad, cirugía reciente,insuficiencia cardíaca o vómitos y diarrea graves y para aquellos que reciben diuréticos o corticoesteroides.
Los registros de ingresos y egresos también son importantes para vigilar a los pacientes para vigilar a los pacientes con sondas nasales nasogastricos o dispositivos de recolección de exudado, así como aquellos que reciben tratamiento iv.


Los ingresos contemplan todos los líquidos que entran al cuerpo del paciente.


Incluyen bebidas liquido proveniente de alimentos sólidos tomados por vía oral y la alimentación liquido a temperatura ambiente como gelatina, cremas, heladas y algunas bebidas.
Otros ingresos pueden ser soluciones intravenosas(iv).

Los egresos de líquidos comprenden too liquido que sale del cuerpo del paciente incluyendo orina,heces sueltas,vómitos,perdida de liquido aspirado,y material de drenaje quirúrgico y de sondas casogastricas y pleurales.

Al registrar los ingresos y egresos de liquido menciona la ayuda del paciente de ser posible.
Registra en mililitros.
Para los niños pequeños,pesa los pañales si corresponde.
Vigila los ingresos y egresos durante cada turno,y aviso al medico si las cantidades varían significativamente durante un periodo de 24 hrs.


Documenta tus hallazgos en el sitio indicado describe todo restricción de líquidos y el grado de cumplimiento del paciente.


Perdida insensible:es aquella que involucra algún tipo de liquido que esta perdiéndolo al organismo del paciente puede ser por diaforesis o quemaduras.


P.I    0.6 x kg x hr (adulto)




Frecuencia respiratoria


25.-=0.8
26.-=1.6
27.-=2.4
28.-=3.2
29.-=4.0
30.-=4.8
31.-=5.6
32.-=6.4
33.-=7.2
34.-=8.0
35.-=8.8
36.-=9.6
37.-=10.4
38.-=11.2
39.=-12.0
40.-=12.8
41.-=13.6
42.-=14.4
43.-=15.2
44.-=16.0
45.-=16.8
46.-=17.6
47.-=18.4
48.-=19.2
49,.=20.0
50.-=20.8
51.-=21.6
52.-=22.4
53.-=23.2
54.-=24.0



Temperatura


37.1=0.6
37.2=.1.2
37.3=1.8
37.4=2.4
37.5=3
37.6=3.6
37.7=4.2
37.8=4.8
37.9=5.4
38.0=6.0
38.1=6.6
38.2=7.2
38.3=7.8
38.4=8.4
38.5=9.0
38.6=9.6
38.7=10.2
38.8=10.8
38.9=11.4
39.0=12.o
39.1=12.6
39.2=13.2
39.3=13.8
39.4=14.4
39.5=15.0
39.6=15.6
39.7=16.2
39.8=16.8
39.9=17.4
40.0=18.0




Diaforesis moderada 20/kg/hr

diaforesis profusa 40ml/kg/hr

• perdida insensible en niños menores de 10 kg formula. Peso x 4 x 9 entre(peso x 90) superficie corporal(sc)

SC x 600 entre 24 hrs : a la perdida insensible(p.i)

Volumen urinario:

Muestra a la capacidad a función renal del cuerpo humano.

Función: total de orina entre kg de peso entre horas del turno laboradas.

Formula para calcular perdida insensible en pacientes cardiopatas: 

Formula: 15 x peso entre 24 hrs del turno laboradas.

Frecuencia respiratoria a partir de 25 respiraciones por minuto y temperatura a partir de 38 grados se multiplica por 0.75 x las horas en las que el paciente presenta hipertermia y taquipnea.